La Sala II de la Cámara Nacional en lo Civil y Comercial Federal confirmó un fallo que había ordenado como medida cautelar a una empresa de medicina prepaga reincorporar a una afiliada y a su grupo familiar, restableciendo los servicios tal y como habían sido pactados y brindando cobertura del 100% de los insumos, tratamiento y medicamentos que, conforme indicaciones de su médico tratante, le sean prescriptos a uno de sus hijos menor de edad, hasta tanto se dicte sentencia definitiva.

En el caso, la pareja había iniciado el proceso a fin de que la prepaga restablezca su afiliación y la de su grupo familiar, en virtud de que la empresa había rescindido unilateralmente su contrato por considerar que la mujer había omitido consignar la enfermedad de uno de sus hijos en la declaración de ingreso y que el menor requiere tratamiento a causa de la enfermedad que padece.

El menor sufre hemiparesia izquierda y, como consecuencia de ello, se requirió tratamiento de kinesioterapia de neurodesarrollo, con una frecuencia de tres sesiones semanales.

En su fallo, la Cámara –integrada por los jueces Ricardo Guarinoni, Alfredo Gusman y Santiago Kiernan- señaló que “no son atendibles los argumentos esgrimidos por el apelante para cuestionar la verosimilitud del derecho de los accionantes, por cuanto los extremos invocados en el escrito de inicio y los elementos adjuntados a la causa, otorgan sustento suficiente a la petición cautelar impetrada”.

“Es por ello que frente a esta situación es conveniente proceder a la reafiliación solicitada, pues la falta de cobertura pondría en serio peligro el estado de salud del menor..., de modo de no alterar la situación hasta que se decida la cuestión de fondo”, añadió.

Y agregó que el marco normativo aplicable como el falseamiento de datos en la solicitud de ingreso por parte de la actora, denunciados por la demandada, “son cuestiones que deberán dilucidarse durante el transcurso del proceso”.

En cuanto al peligro en la demora, el tribunal indicó que queda configurado “por la incertidumbre que apareja para el grupo familiar y en especial para el niño… la posible falta de asistencia y cobertura de las prestaciones requeridas, con arreglo a la dolencia que sufre. La interpretación del contrato y de la actitud de la actora que el recurrente propicia en su memorial de agravios no es admisible en este contexto cautelar, pues prescinde, no sólo de la propia letra, sino de las consecuencias que derivan de ese criterio, y de uno de los parámetros más seguros para verificar su razonabilidad y su coherencia con el sistema que integra…, toda vez que lleva a la pérdida de un derecho esencial”.

“En estas condiciones los agravios de la sociedad demandada deben ser desestimados, pues la decisión recurrida resulta la más adecuada con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se persigue -que compromete la salud e integridad física de las personas (conf. C.S.J.N. Fallos: 302:1284)- reconocido por los pactos internacionales… de jerarquía constitucional… que genera la obligación del Estado de proveer en la máxima medida ‘…el desarrollo del niño y el más alto nivel de salud, y de seguridad social’ y la aplicación obligatoria de la Convención sobre los Derechos del Niño en cualquier decisión judicial que se adopte respecto de las personas hasta los dieciocho años de edad”, señaló.

Por otro lado, se refirió a la ley 26.682, publicada en mayo del 2011, que reguló los planes de adhesión voluntaria que comercialicen los agentes del seguro de salud. Entre sus previsiones se incluyen limitaciones a la amplia libertad de contratación invocada por los recurrentes, en particular a la posibilidad de rechazar los pedidos de afiliación fundados en razones como la edad del postulante o enfermedades preexistentes.

“Más allá de las circunstancias particulares que cada caso pudiera presentar, con lo dicho queda claro que, en la actualidad, el rechazo no puede ser considerado una facultad puramente discrecional de la entidad asistencial, sin perjuicio de recordar que este Tribunal, ya antes de la reforma legal, había objetado decisiones de ese tipo cuando mediaba arbitrariedad”, remarcó.