En los autos caratulados “F. J. H. c/ OBRA SOCIAL OMINT S.A. DE SERVICIOS – Amparo”. , la Sala “A” de la Cámara Federal de Apelaciones de la Cuarta Circunscripción Judicial, presidida por el Dr. Ignacio María Vélez Funes e integrada por los Sres. Jueces de Cámara subrogantes Dres. José Vicente Muscará y Carlos Julio Lascano, resolvió  por unanimidad:

Modificar parcialmente la Resolución Nº 46 dictada con fecha 16 de marzo de 2012 por el señor Juez Federal Nº 1 de Córdoba y en consecuencia, ordenar que la obra social “OMINT S.A.” dentro del plazo de diez (10) días hábiles de notificada la presente resolución, ponga a disposición del afiliado J.H.F todos los medios necesarios (administrativos y/o tratamientos médicos) tendientes a la cobertura de la obesidad que padece, así como al cumplimiento de las exigencias contenidas en la Resolución 742/2009 del Ministerio de Salud antes citada, a los fines de la realización -en caso de ajustarse la situación del actor a esas exigencias y resultar el tratamiento indicado- de la cirugía bariátrica demandada, debiendo la accionada acreditar periódicamente su cumplimiento dentro de un plazo razonable y atendible ante el Juez de primera instancia en la etapa de ejecución de sentencia, quién ejercerá para ello las facultades y deberes contenidas en los artículos 34 y 36 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación. Una vez cumplidas estas etapas y con los antecedentes médicos a su alcance, eventualmente el señor Juez de primera instancia será quien decidirá en definitiva si corresponde o no la pretensión final demandada en el presente amparo.-

2) Imponer las costas de esta Alzada a la demandada (art. 68 del CPCN) en función de haber obligado a litigar a la actora para el reconocimiento de sus derechos como afiliado a esa obra social.-

Antecedentes de la causa

El 13 de diciembre de 2011 J.H.F, afiliado a OMINT inicia una acción de amparo en los términos de la Ley 16.986 cuyo objeto es “el reconocimiento expreso y urgente de la “cobertura integral” de la Cirugía Bariátrica (técnicas de Gastrectomía en manga o by pass gástrico por video laparoscopia) a realizarse en el SANATORIO DEL SALVADOR de la ciudad de Córdoba.

Con fecha 16 de marzo de 2012, el señor Juez Federal Nº 1 de Córdoba hizo lugar a la acción de amparo entablada y condenó a OMINT S.A. DE SERVICIOS que provea la cobertura del 100% de la cirugía bariátrica, conforme las condiciones previstas en el presupuesto acompañado, a realizarse en el Sanatorio del Salvador.

OMINT interpone recurso de apelación en contra de la Resolución N° 46 dictada con fecha 16 de marzo de 2012 por el señor Juez Federal Nº 1 de Córdoba y que fuera reseñada precedentemente.-

La empresa de medicina prepaga demandada manifiesta que su decisión no es arbitraria ni ilegal, ya que el afiliado no cumplimenta con todos los requisitos establecidos para la autorización de la realización de la mencionada cirugía. En definitiva, solicita se haga lugar a este recurso y se deje sin efecto la sentencia apelada.

Fundamentos del fallo

El señor Juez, doctor IGNACIO MARÍA VELEZ FUNES ,  autor del primer voto dijo:  

“La Ley 26.396 (Trastornos Alimentarios) declaró de interés nacional “ la prevención y control de los trastornos alimentarios, que comprenderá la investigación de sus agentes causales, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades vinculadas, asistencia integral y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, y las medidas tendientes a evitar su propagación”, entendiendo por trastornos alimentarios, a los efectos de esta ley, a la obesidad, a la bulimia y a la anorexia nerviosa, y a las demás enfermedades que la reglamentación determine, relacionadas con inadecuadas formas de ingesta alimenticia.”

“Por su parte, la Resolución nº 742/2009 del Ministerio de Salud aprobó e incorporó al Programa Médico Obligatorio prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad en pacientes “

Ahora bien, determinada la normativa aplicable, la cuestión se centra en que la demandada invoca como fundamento de su rechazo al pedido de cobertura, que el actor no cumple con todos los requisitos antes transcriptos.

“Asimismo, el amparista ha adjuntado a su demanda documentación que da cuenta de los distintos tratamientos que ha intentado llevar adelante para el tratamiento de su enfermedad desde el año 2001 en adelante y de una serie de trastornos a su salud que, asociados con su obesidad, ponen en riesgo su vida.”

“A esta altura de las circunstancias, este Juzgador en modo alguno puede obviar la actitud cuanto menos desaprensiva de la obra social accionada, quien ante el pedido de cobertura de la cirugía bariátrica por parte de su afiliado J.H.F. realizada por evidentes motivos de salud tal como se desprende de los informes que oportunamente acompañó para ello y que constan en esta causa, la ahora accionada se limitó a contestar que “…Según los informes presentados, Usted no cumple con la documentación requerida por la normativa vigente…” por lo “…que no es posible hacer lugar a vuestra solicitud…” (fs. 24), sin especificar de ninguna manera cuáles eran –en su caso- la documentación, informes o tratamientos médicos faltantes para ello y que impedían a la obra social hacer lugar al pedido de cobertura.”

“Por el contrario, habiéndose visto obligado el actor a litigar judicialmente por la circunstancia anteriormente apuntada, pretende la obra social “OMINT S.A.” suplir dicha falencia administrativa tardíamente en esta sede judicial a través del informe del art. 8 de la Ley 16.986 y del escrito de expresión de agravios, lo que en modo alguno se compadece con la función social y pública que también deben brindar las obras sociales ante las enfermedades que padecen sus afiliados, obligándolos a judicializar cuestiones que podrían ser resueltas en sede administrativa.”

“En estas condiciones, la conducta de la demandada luce manifiestamente arbitraria ya que –como se apuntó más arriba- se limitó a realizar un enfoque meramente superficial acerca del cumplimiento por parte del afiliado de los criterios de inclusión contenidos en la Resolución Nº 742/2009 del Ministerio de Salud, perdiendo de vista todo el cuadro de situación que apuntala la petición de la intervención quirúrgica que le fuera prescripta y de lo que da cuenta toda la prueba documental aportada en autos. Desconoció además la demandada el certificado y el informe médico que adjuntó el actor junto a su pedido formulado en sede administrativa, sin revelar –reitero- una conducta acorde al grado de sensibilidad que este particular y concreto caso de autos ameritaba.”-

Lic. Natalia Brusa
Oficina de Prensa
Cámara Federal de Apelaciones